Dezelfde hormoonwaarde, andere klachten. Hoe kan dat?
Twee vrouwen. Dezelfde leeftijd. Dezelfde fase van de menopauze. Een vergelijkbare oestradiolwaarde in het bloed.
De ene vrouw voelt zich goed. De andere slaapt slecht, heeft opvliegers, voelt zich uitgeput en heeft moeite om lichamelijk en mentaal te herstellen.
Hoe kan dat?
Omdat een hormoonwaarde nog geen biologisch effect is.
Dat klinkt misschien vanzelfsprekend, maar tijdens het ontwikkelen van onze opleiding Specialistische Hormonale Vrouwengezondheid is juist dat besef me steeds meer gaan bezighouden.
Ik heb de afgelopen jaren honderden studies, richtlijnen en fysiologische mechanismen naast elkaar gelegd. Steeds opnieuw viel me op hoeveel we inmiddels weten over afzonderlijke onderdelen van de vrouwelijke fysiologie, maar ook hoe lastig het is om al die kennis bij een individuele vrouw weer bij elkaar te brengen.
Want in het lichaam bestaan hormonen, receptoren, het zenuwstelsel, metabolisme, slaap, inflammatie, spierweefsel en gedrag natuurlijk niet als afzonderlijke hoofdstukken.
Alles grijpt op elkaar in.
En daar begon voor mij de behoefte aan een ander denkkader.
Een hormoon in het bloed is pas het begin
Wanneer we een hormoon meten, meten we meestal een concentratie in het bloed.
Dat kan belangrijke informatie geven. Soms is zo'n waarde zelfs essentieel om een diagnose te stellen of een behandeling te volgen.
Maar de concentratie vertelt niet rechtstreeks hoeveel biologisch effect het hormoon uiteindelijk heeft.
Voordat een hormoon effect kan uitoefenen, moeten namelijk nog verschillende stappen plaatsvinden.
Het hormoon moet beschikbaar zijn voor het betreffende weefsel. Het hormoon moet een receptor kunnen bereiken en eraan kunnen binden. Die receptor moet aanwezig en functioneel zijn. Vervolgens moet het signaal in de cel worden doorgegeven.
Dat laatste noemen we signaaltransductie: het proces waarbij een signaal aan de buiten- of binnenkant van een cel wordt vertaald naar een biologische reactie.
En ook daarna is het verhaal nog niet afgelopen.
Dezelfde concentratie betekent niet automatisch hetzelfde signaal
Neem oestradiol.
Oestradiol werkt via oestrogeenreceptoren, maar niet ieder weefsel heeft dezelfde hoeveelheid en dezelfde verhouding van die receptoren. Bovendien kunnen cellen verschillen in de manier waarop het receptorsignaal verder wordt verwerkt.
Ook leeftijd, genetische factoren, metabole gezondheid, inflammatoire processen en de hormonale omgeving kunnen invloed hebben op de uiteindelijke respons.
Daarom is het te eenvoudig om te denken:
lage waarde = weinig effect
en
hoge waarde = veel effect.
De fysiologie werkt niet als een volumeknop waarbij twee keer zoveel hormoon automatisch twee keer zoveel biologisch effect oplevert.
Een hormoonconcentratie is één onderdeel van een veel langere biologische keten.
En dan hebben we het nog maar over één systeem
Daar wordt het voor mij pas echt interessant.
Stel dat een vrouw in de perimenopauze slecht slaapt.
Is dat dan een hormonaal probleem?
Dat kan.
Fluctuaties in oestradiol en veranderingen in progesteron kunnen invloed hebben op slaap en thermoregulatie — de regeling van de lichaamstemperatuur. Nachtelijke opvliegers kunnen iemand herhaaldelijk wakker maken.
Maar slecht slapen heeft vervolgens zelf weer fysiologische gevolgen.
Slaaptekort beïnvloedt onder andere het autonome zenuwstelsel, de glucosehuishouding, eetlustregulatie, herstel en pijngevoeligheid.
Een hormonale verandering kan dus slaap verstoren, waarna slaaptekort andere systemen beïnvloedt die de oorspronkelijke klachten vervolgens kunnen versterken.
Wat was dan de oorzaak?
Die vraag wordt op een gegeven moment bijna te simpel.
De interessantere vraag is:
welke processen houden de klachten op dit moment in stand en waar kunnen we zinvol interveniëren?
De wetenschap levert veel puzzelstukjes
Precies daar liep ik tijdens het ontwikkelen van onze opleiding steeds opnieuw tegenaan.
Er is ontzettend veel onderzoek.
Onderzoek naar oestradiol. Naar progesteron. Naar insuline. Naar spiermassa. Naar bot. Naar slaap. Naar het autonome zenuwstelsel. Naar inflammatie. Naar stress. Naar training en herstel.
En voor ieder afzonderlijk onderwerp kunnen we prachtige schema's tekenen.
Maar de vrouw tegenover je heeft geen afzonderlijk endocrien, metabool, neurologisch en musculoskeletaal lichaam.
Er is één lichaam.
De verschillende fysiologische systemen beïnvloeden elkaar voortdurend.
Hoe vertaal je al die losse wetenschappelijke kennis dan naar die ene vrouw die tegenover je zit?
Zo ontstond mijn Vier-Pijler-Tafel
Geleidelijk ben ik die samenhang voor mezelf gaan ordenen in een denkkader dat ik de Vier-Pijler-Tafel ben gaan noemen.
Je zult dit model niet letterlijk terugvinden in een leerboek of richtlijn.
Dat is belangrijk om erbij te zeggen.
De Vier-Pijler-Tafel is geen nieuwe fysiologie en ook geen nieuwe wetenschappelijke theorie. Het model probeert bestaande fysiologische kennis zo te ordenen dat je systematischer kunt nadenken over een individuele vrouw.
Ik stel fysiologische stabiliteit voor als een tafelblad dat rust op vier pijlers:
hormonale regulatie, herstel en adaptatie, cardiometabole gezondheid en gedrag, leefstijl en omgeving.
Met adaptatie bedoelen we het vermogen van het lichaam om zich aan belasting aan te passen. Met cardiometabole gezondheid bedoelen we onder andere het functioneren van hart en bloedvaten, glucose- en vetstofwisseling en de fysiologische capaciteit die daarmee samenhangt.
Het interessante zit voor mij vervolgens niet alleen in de afzonderlijke pijlers.
Het zit vooral in de wisselwerking ertussen.
Een tafel hoeft niet om te vallen omdat één pijler verandert
Tijdens de perimenopauze verandert de hormonale pijler onvermijdelijk.
Dat is fysiologie.
Maar niet iedere vrouw ontwikkelt daardoor dezelfde klachten.
Dat betekent dat we ook moeten kijken naar de rest van het systeem.
Hoe is de slaap? Hoe goed kan iemand herstellen van belasting? Hoeveel spiermassa en cardiorespiratoire capaciteit is aanwezig? Hoe is de metabole gezondheid? Hoe groot is de dagelijkse belasting? Hoeveel ruimte is er om daarvan te herstellen?
En vooral: hoeveel reserve is er nog?
Met fysiologische reserve bedoelen we de extra capaciteit die een systeem heeft om verandering of belasting op te vangen voordat het functioneren daadwerkelijk onder druk komt te staan.
Twee vrouwen kunnen daardoor met een vergelijkbare hormonale verandering een totaal verschillende overgang ervaren.
Niet omdat de hormoonwaarde bij de ene vrouw ‘klopt’ en bij de andere niet.
Maar omdat dezelfde hormonale verandering terechtkomt in twee verschillende fysiologische systemen.
Daarom zoek ik niet automatisch eerst naar de hormonen
Dat is misschien wel de belangrijkste consequentie van dit denkkader.
Wanneer een vrouw hormonale klachten heeft, betekent dat niet automatisch dat de meest effectieve interventie ook aan de hormonale pijler moet plaatsvinden.
Misschien is hormoontherapie op dat moment een logische behandeling.
Maar misschien zit de grootste beïnvloedbare beperking ergens anders.
Bij slaap en herstel.
Bij een zeer lage cardiorespiratoire fitheid.
Bij verlies van spiermassa.
Bij metabole ontregeling.
Bij chronische overbelasting zonder voldoende herstel.
Of bij meerdere pijlers tegelijkertijd.
Daarom stel ik mezelf steeds opnieuw dezelfde vraag:
Aan welke pijler heeft het bij deze vrouw op dit moment het meeste zin om te trekken?
Niet omdat de andere pijlers onbelangrijk zijn, maar omdat je niet alles tegelijkertijd kunt veranderen en omdat dezelfde interventie niet bij iedere vrouw hetzelfde effect hoeft te hebben.
Dat is voor mij klinisch redeneren
Klinisch redeneren betekent hier niet dat je uit een lijst klachten zo snel mogelijk één oorzaak probeert te vinden.
Het betekent dat je probeert te begrijpen welke fysiologische processen waarschijnlijk bijdragen, hoe die processen elkaar beïnvloeden en welke informatie nog ontbreekt.
Vervolgens kies je een interventie waarvan je op basis van de beschikbare kennis redelijkerwijs het meeste effect verwacht.
En daarna kijk je wat er gebeurt.
Want ook de reactie op een interventie levert weer informatie op.
Dat is iets wezenlijk anders dan een protocol waarin klacht A automatisch leidt tot interventie B.
De Vier-Pijler-Tafel is daarom ook niet af
Dat wil ik eigenlijk ook niet.
Het model is mijn huidige synthese van hoe ik de fysiologie van de vrouw begrijp op basis van de beschikbare wetenschappelijke kennis.
Synthese betekent hier: verschillende wetenschappelijke inzichten samenbrengen tot één bruikbaar geheel.
Als nieuwe kennis aanleiding geeft om verbanden anders te begrijpen, moet het model mee kunnen veranderen.
Wetenschap is immers geen verzameling definitieve antwoorden. Nieuwe studies kunnen bestaande inzichten bevestigen, nuanceren of soms veranderen.
Een goed denkkader moet daar ruimte voor laten.
Wat moet je hiervan onthouden?
Een hormoonwaarde kan belangrijke informatie bevatten.
Maar een hormoonwaarde is nog geen biologisch effect.
Tussen de concentratie die we in het bloed meten en wat een vrouw uiteindelijk ervaart, ligt een hele fysiologische keten van beschikbaarheid, receptoren, cellulaire signalering, andere hormonen, zenuwstelsel, metabolisme, inflammatie, herstel en omgeving.
Daarom kunnen twee vrouwen met dezelfde laboratoriumuitslag heel verschillend functioneren.
En daarom is voor mij de interessantste vraag uiteindelijk niet:
“Welke hormoonwaarde heeft deze vrouw?”
maar:
“Wat gebeurt er in het totale fysiologische systeem van deze vrouw, hoeveel reserve is er nog en waar kunnen we op dit moment het meest zinvol interveniëren?”
Precies voor die vraag is de Vier-Pijler-Tafel ontstaan.
Niet als protocol.
Niet als nieuwe fysiologie.
Maar als een manier om bestaande wetenschap bij elkaar te brengen wanneer er geen gemiddelde onderzoekspopulatie tegenover je zit, maar één individuele vrouw.
Miriam Martens MSc.
